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1	症例は22歳男性。３ヶ月前に他院で第４肋間、第５肋間に２本のバーを用いたNuss法を施行した後、疼痛著しく来院。当院で行っている鎮痛剤等の薬物療法を１ヶ月間施行したにも拘わらず疼痛持続、２本のバー抜去と共に筋層下Nuss法を用いた再手術を施行し、疼痛改善したので報告する。
2	前回の手術創に皮切を加え、BIOMETのバーに達し、六角レンチでスタビライザーを緩めて取り出した。
3	同様の操作を４ヶ所の皮切部に行った。右側下方、右側上方、左側下方、左側上方の順に行った。
4	六角レンチでネジを緩めてスタビライザーを取り出している。
5	ハンドベンダーでバーを平坦にした。
6	バーに糸を付けて、バーを抜去した。スタビライザーを取り外せない部分は、スタビライザー側より創外に引き抜き抜いた。
7	バーで圧迫されていた大胸筋は萎縮していた。
8	バー抜去後、第４肋間にケリー鉗子を挿入し、テープを導いた。
9	テープで胸骨挙上用バーを導いた。
10	ヨット用シャックル・鎖・カラビナでエンジンジャッキに繋ぎ、前胸部挙上を行った。
11	第５肋間に胸骨挙上用バーを挿入し、エンジンジャッキで前胸部挙上を行った。
12	第５肋間にテープで33 cmのバーを導き、イソジン塗布後Pectus clampで180度回転させ、固定した。
13	次いで第４肋間にケリー鉗子でテープを通し、テープで第４肋間にバーを導き、Pectus clampで180度回転させた。
14	Deschamps動脈瘤針でTevdek２糸をループ状に右第５肋骨と第４肋間のバーにかけた後、これを倍々にして４本の糸でそれぞれ肋骨に固定した。
15	BIOMETが入っていたトンネルに残した糸で導き、3.5mm径のシリコンドレーンチューブを留置した。
16	筋層・皮下組織・皮膚を縫合して、上方のバーの創部を閉じた。右側、そして左側と縫合閉鎖した。
17	直径５mmのsilicone drainage tubeを筋層下及び胸腔内を兼ねて挿入した後、筋層を閉鎖。
18	0.5％マーカインによる局所麻酔を行い、皮下組織・皮膚を縫合して、手術を終えた。皮切部にはステリストリップを貼付した。
19	術後疼痛は、一般の漏斗胸術後同様、殆ど認めず。術後約２ヶ月目、仕事復帰。
20	術前後の写真。
21	術前後の胸部Ｘ線撮影、正面像。
22	側面像。
23	術前後の胸部ＣＴ。
24	術前後の胸部ＣＴ矢状断。
25	術前後の右冠動脈造影。
26	術前後の心エコー。
27	術前後の胸部MDCT。
28	当院手術後におけるCTで胸骨・肋軟骨関節の骨折を認めた。
29	【考察】成人漏斗胸症例のNuss法術後、陥凹していた肋軟骨は常に伸展された状態となり、術後疼痛は持続する。演者の筋層下Nuss法は、術中に前胸壁挙上法を用い、肋軟骨・胸骨関節、肋骨・肋軟骨接合部を骨折させた後バーを挿入して固定する事により、疼痛は術後一時的であり、持続することは無い。
30	【結論】成人の漏斗胸症例には、前胸壁挙上法を行い骨折させた後に筋層下Nuss法を行う事が勧められる。

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第77回日本臨床外科学会総会

H27.11.28 in福岡（院長先生）

Nuss法原法より筋層下Nuss法による再手術を
必要とした成人漏斗胸症例